作者︱wj

编辑︱刘嘉兴

近日，国家卫健委等十部委联合发布了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》（简称《意见》），其中提到的严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间的议题引起热议。所谓的“社会办医”不过是资本进入医疗领域换个好听点的说法。但不知道这些“改革”的推行者们和他们的家人生病了第一个是去公立医院还是民营医院就诊，普通老百姓一没钱，二不想受骗当然选择去公立医院了。虽说公立医院的人民性还有待拷问，老百姓都抱怨公立医院看病难、看病贵的问题，可老百姓并不想让资本进入医疗领域，因为民营的医疗水平和口碑怎么样大家心里都有杆秤，不过大家可能还不知道民营医院已经从数量上超过了公立医院，数据显示，2018年公立医院数量为12032个，民营医院为20977个，此外公立医院的数量每年还在不断下降，民营的数量则持续增长。在不断推行的改革中，很难说在这种变化的不断累积下，公立医院不会被民营医院击败。毫无疑问，该限制公立医院，鼓励发展民营医院的政策又会对此起到推波助澜的作用，本文中我将会结合自身的工作经验分析一下资本在药品市场的一些怪现状。

我要分析的是药品销售领域的个体诊所市场（行业内称第三终端），笔者之前在的公司是一家小公司，公司的领导层在一些大企业工作过，销售队伍也和这些企业有千丝万缕的联系，销售方法和政策基本一样，所以选取的例子具有典型性。在药品流通过程中，激烈的竞争和患者购买力低下造成了销售的困难，从而催生了一系列的问题，高昂的药价、夸大的疗效以及患者医药资源的匮乏。

高昂的药价

老百姓最关心的药品价格问题，大家普遍认为药品的价格高，用不起。

上图是某药品每盒的各层级代理价格，以及销售利润率。在个体诊所市场，药品先由药品生产厂家供货给省级代理，省级代理再发货给地级代理，再依次到县级代理——医生——患者。我们看到一个药品经过层层加价，从原来的14元变成了80元，药价足足翻了5倍。一盒80元的药，一个疗程吃上5盒就得400元了，这对工薪阶层来说无疑是个不小的开支。

高额利润都归了谁？在各层级代理中，能够获取到高额利润的要数省级代理，但这些省级代理优越、奢侈的生活实际上是建立在多数人用不起药之上。低级代理次之，县级代理虽然差价高，但真正跑销售的却是他们，他们一个月的销量并不多，还要除去油费、客情费，其他杂七杂八的销售费用，实际利润只能勉强够温饱。医生也是在药品流通中获利的一大群体。有相当一部分农村私人诊所的医生每年净利润可达十几万，甚至几十万。滑稽的是，有的医生为了掩饰自己高额的收入，故意穿着朴素。

谁来保证患者用药的有效性？

药品销售的困难造成销售人员要把药品销售出去就得采取一些手段，适应症和疗效夸大相当普遍，我们最熟知的要数某药酒和权健了，我曾听一位讲师说他所在公司骗老年人买保健产品声称能够治愈癌症，很多老年人都会受骗，后来他觉得太昧着良心就离开了那家公司。药品的销售往往掺杂着欺骗，这样才可以把药卖出去，所以适应症当然要广泛，这样适用人群才多；疗效当然要好，这样医生才放心大胆的开药；实际上很多医生对一些药物尤其是中成药不知道到其适应症，只是听凭销售人员的一张嘴。另外个体诊所市场保健产品泛滥，而实际功效往往并不确切且价格高昂，例如某儿童增高产品销售采用签约方案，几个月之后孩子如果没有长高，医生就会退全部费用，我惊讶的问一个销售人员，万一孩子用了真没长高咋办？他回答我说：“孩子都处于生长发育期，就是不吃，几个月以后他也能长高”。

那么公立医院又怎么样呢，以辅助用药为例，辅助用药早已成为过度用药和利益输送的重灾区，很多辅助用药的药效是值得怀疑的，但在医生看来辅助用药的药效不是问题，能不能挣到钱，哪个品种最能挣到钱才是他们所关注的。以 2016 年在全国公立医院的销售额突破 60 亿元的丹红注射液为例，宣称「活血化淤」的丹红注射液，在二三线县城的公立医院用量极大——它给医生的回扣高达40%。但近年来因为丹参红注射液的不良反应事件，其疗效备受争议。

一边是药品过剩，一边是缺药少药

药品的效期对销售影响非常大，药企、代理商和诊所每年都有不少药品过期无法销售。以前的一位领导说一个一般的省级代理商每年过期一二十万的药品再正常不过了。之前在的一家企业一批中药糖浆剂过了效期，只好让工人全部倒进下水道，那几天工厂里弥漫着糖浆的甜味，这让我想起倒牛奶的事情。有一次某主品到了近效期，结果领导让工人把瓶子打碎，倒出药液进行重新灌装贴标签，这样一来又可以销售了。这种公然违法的行为令我震惊，公司里没人敢指出这是违法的事。一边是销售危机药品过剩，一边却是患者缺药少药，很多医生也抱怨药不好卖，其实不是患者不需要，而是嫌药品太贵了。不少患者生了病拖着不去就医，因为药太贵了。

还是救死扶伤的医生吗？

有销售人员和我说，没做这行之前以为医生都是白衣天使，干了这行才知道医生心多黑。我相信有很多医生依然坚守作为一名医生的职业道德，但有相当一部分医生已经把治病当做自己赚钱的手段。在农村，一个不起眼的小诊所，每年的净利润可以达到十几万，患者多的诊所甚至可以达到几十万。医生在给患者开药时，往往是选择利润空间大、能赚到钱的药品。销售人员在销售某一药品时，往往会搭赠其他普药，这些药品会被医院原价卖给患者。有个别医生在进药时竟不是嫌药价太高，而是嫌药价太低，在卖药时自己另加价。从上面药品的层级价格表中，我们就可以看出，整个医生群体对患者的剥削。公立医院医生吃回扣早已经不算是新闻了，为了让一种药品进入到医院，药企要花很大力气去打点，进入医院之后为了有销量，每开一盒药就会给医生有相应的提成。

医疗资源缺乏，该进一步市场化？

个体诊所市场多级代理模式催高了药价，另外两个市场，连锁药店市场和医院市场药品的价格也主要是在流通中被催高的。这表现出生产和销售的矛盾，主要是激烈的市场竞争和患者购买力低下造成的。患者的购买力越低，销售越是困难，花费在销售中的费用越多，就会造成流通过分膨胀。以步长制药为例，2015-2018年，其销售费用以及占收入百分比如下表：

药企销售费用占比高是行业的普遍特点，高昂的销售费用已经远远超过了纯粹的流通费用，在流通过程中为了药品销售消耗了大量的人力、物力、财力，销售费用最终会核算在药品生产成本里，最终转嫁给患者。公立医院在催高药价中起到重要的作用，但背后的根本原因还是激烈的竞争和患者购买力低所造成的销售困难。鼓励民营医院发展或者医师开办个体诊所并没有解决背后的问题，如果说公立医院尚且还具有部分人民性，民营医院则完全是敛财的工具，更会垄断、催高药价，只会有过之而无不及。

因为看病难、看病贵，就该进一步的市场化？不！所谓的社会办医只会让看病更难，看病更贵。

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